EBPTワークシート
第2回 「脳卒中片麻痺患者の痙縮による足関節背屈制限」

鹿教湯三才山リハビリテーションセンター鹿教湯病院
馬場孝浩

基本情報

患者氏名
 
年齢
50代前半
性別
男性
現病歴
路上で倒れているところを発見され、急性期病院へ救急搬送。同日、左中大脳動脈閉塞と診断され、頭蓋内血栓溶解術、経皮的血管形成術を施行。病日35日目に、当院回復期リハ病棟に入院。
既往歴
特記事項なし

理学療法評価概略

Brunnstrom Motor Recovery Stage
右上肢Ⅰ手指Ⅰ下肢Ⅰ
 
感覚
右表在・深部感覚ともに重度鈍麻
高次脳機能
失語(+)、注意障害(+)
ROM制限
右足関節背屈5°(膝伸展位)
Berg Balance Scale
14(56点中)
動作能力
起き上がり、移乗中等度介助。
歩行は、長下肢装具使用して重介助。

ステップ1. PICO の定式化

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Patient(患者)
足関節底屈筋の痙縮により背屈制限を有する脳卒中片麻痺患者
Intervention(介入)
ストレッチと超音波療法を組み合わせて実施すると
Comparison(比較)
ストレッチのみと比較して
Outcome(効果)
足関節底屈筋の痙縮の軽減、背屈角度の改善が得られるか

ステップ2. 検索文献

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一次情報・二次情報 )

検索式
PubMedにてキーワード「ultrasound spasticity ankle」Limits;Randomized Controlled Trialで検索した結果、2件ヒット。どちらも本症例のPICOに研究内容が近いが、発行年数が新しい、対象者数が多い、関節角度を比較している、という理由から下記の論文を選択した。
論文タイトル
Efficacy of therapeutic ultrasound in the treatment of spasticity: a randomized controlled study.
著者
Sahin N, Ugurlu H, Karahan AY.
雑誌名
NeuroRehabilitation. 2011;29(1):61-6
目的
足関節底屈筋の痙縮に対する超音波治療の効果を調査する
研究デザイン
RCT
対象患者
発症から1年以上経過し、年齢は18歳以上、痙性の評価であるmodified Ashworth scale(MAS)が足関節底屈筋で2または3である脳卒中片麻痺患者46名。病状が不安定、鎮痙薬の服用、異常感覚、極度のうつ症状、尿路感染、循環器系の問題がある対象は除外した。
介入
対象者を、超音波療法とストレッチを組み合わせて行う群(combined treatment group=CTG)とストレッチのみ行う群(stretching group=SG)へ23名ずつランダムに振り分けた。ストレッチは、毎回同じセラピストにより背臥位で下腿後面の筋を伸ばし患者が軽度不快感を感じる角度で約15秒保持した。1日に10回、週5回4週間実施した。超音波は、ストレッチ前に、下腿後面の筋に対して強度1.5W/㎠の連続波を10分間照射した。なお、導子の面積は5㎠とした。
主要評価項目
足関節底屈筋のMAS、背屈角度、電気生理学的評価としてHmax/Mmax、Brunnstrom Motor Recovery Stage、FIM
結果
治療前後での比較は、両群ともMASと背屈角度は有意に改善がみられたが、その他の評価項目については差がなかった。群間の比較では、どの評価項目も差がなかった。
結論
群間比較で差が認められなかったことから、超音波療法により痙縮の軽減、背屈角度の改善があるとはいえない。しかし、超音波療法の温熱作用により、筋の粘弾性の変化、痛みの軽減などが期待できるため、ストレッチと同時に行うことで効果が期待できると考えられる。

ステップ3. 検索文献の批判的吟味

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  • 研究デザインは適切である (ランダム化比較試験である)
  • 比較した群間のベースラインは同様である
  • 盲検化されている (一重盲検・二重盲検)
  • 患者数は十分に多い
  • 割り付け時の対象者の85%以上が介入効果の判定対象となっている
  • 脱落者を割り付け時のグループに含めて解析している
  • 統計的解析方法は妥当である
  • 結果と考察との論理的整合性が認められる

ステップ4. 臨床適用の可能性

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  • エビデンスの臨床像は自分の患者に近い
  • 臨床適用が困難と思われるような禁忌条件・合併症等のリスクファクターはない
  • 倫理的問題はない
  • 自分の臨床能力として実施可能である
  • 自分の施設における理学療法機器を用いて実施できる
  • カンファレンス等における介入計画の提案に対してリハチームの同意が得られた
  • エビデンスに基づいた理学療法士としての臨床判断に対して患者の同意が得られた
  • その他

文献では超音波を照射後、背臥位で15秒ストレッチを実施するとの記載があったが、考察にてストレッチをしながら超音波を照射するとより効果があるのではとの記載があったため、起立台を用いた立位でストレッチを行うこととする。


具体的な介入方針
起立台に立位をとることで麻痺側足関節底屈筋のストレッチをしながら、超音波療法を同筋に実施する。時間は10分、頻度は週5回以上、4週間継続する。超音波は、強さ1.5 W/㎠、周波数1MHz、照射時間率100%連続波の設定で、触診にて硬さが感じられた腓腹筋内側頭の筋腹に照射する。
注意事項
超音波照射中はジェルを使用し、導子が熱く感じるなど違和感がないか確認する。

ステップ5. 適用結果の分析

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予定していた時間、頻度で、予定通り介入することができた。介入前後において評価項目を比較した結果を下表に示す。結果、MASに変化はなかったが、足関節背屈角度、Brunnstrom Motor Recovery Stage、 FIMの向上が得られた。Brunnstrom Motor Recovery Stageと FIMが向上したことについては、介入の効果だけではなく、本症例が発症からの期間が約3ヶ月と回復期であることが理由として考えられた。

介入前(病日63日) 4週間介入後(病日91日)
modified Ashworth scale 2 2
背屈角度(膝伸展位) 10°
Brunnstrom Motor Recovery Stage 下肢
FIM 81(歩行4) 94(歩行5)

ステップ2でPICOに適合した文献を見つけることができたが、ストレッチに加えて超音波療法を実施することによるアウトカムの差には、統計学的に有意な差が示されていなかった。今回は、その結果を本症例に適応するかどうか悩んだが、超音波の温熱作用による効果を期待して実施することに決め、介入計画を実行し効果を分析することができた。

第2回 「脳卒中片麻痺患者の痙縮による足関節背屈制限」 目次

  1. PICO の定式化
  2. 検索文献
  3. 検索文献の批判的吟味
  4. 臨床適用の可能性
  5. 適用結果の分析


2012年02月16日掲載

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